자주 거절·삭감되는 이유
① 서류 누락·불일치 — 세부내역서가 빠지거나, 영수증 금액·진료 내용이 맞지 않으면 보완 요청 또는 삭감으로 이어집니다. ② 면책·보장 제외 항목 — 약관상 보장하지 않는 항목(일부 미용·예방 목적 등)은 지급되지 않습니다. ③ 특약 미가입 — 도수치료·비급여 주사 등 비급여 3종은 특약에 가입하지 않았다면 청구 대상이 아닙니다. ④ 자기부담금 차감 — 거절이 아니라 자기부담률만큼 차감되어 ‘생각보다 적게’ 지급되는 경우가 많습니다.
고지의무와 관련된 주의
가입 시 병력·치료 이력을 사실대로 알리지 않았다면(계약 전 알릴 의무 위반), 보험금 지급이 거절되거나 계약이 해지될 수 있습니다. 또한 가입 직후 보장 제한기간(면책·감액) 중의 진료는 보장이 제한될 수 있습니다.
예방하려면
· 세부내역서를 항상 함께 제출 · 약관상 보장 항목·특약 가입 여부 확인 · 진료 목적을 명확히(치료 목적인지) · 가입 시 고지는 정확하게. 이 4가지만 지켜도 대부분의 거절·삭감을 줄일 수 있습니다.
거절을 받았다면
먼저 보험사에 거절·삭감 사유를 구체적으로 확인하세요. 서류 보완으로 해결되는 경우가 많습니다. 사유에 동의하기 어렵다면 보험사 민원, 금융감독원 분쟁조정 등의 절차를 활용할 수 있습니다.